Сегодня 9 июня, понедельник

Какой рейтинг вас больше интересует?

получить код

Главная /

Каталог блогов

/

Cтраница блогера Блог врача-терапевта

Записи в блоге

	Блог врача-терапевта Голосов: 0 Адрес блога: http://stilidi.blogspot.com/ Добавлен: 2012-10-01 19:53:04 блограйдером ElenaC

Гепаторенальный синдром

2012-09-21 16:28:00 (читать в оригинале)

Гепаторенальный синдром (HRS) является потенциально обратимой причиной почечной недостаточности, которая возникает у пациентов с циррозом, асцитом, а также у больных с о. печеночной недостаточностью либо алкогольным гепатитом. Он характеризуется нарушениями функции почек, вызванными изменениями сердечно-сосудистой сис-мы, чрезмерной активностью в симпатической нервной системе и ренин-ангиотензиновой системе, что приводит к тяжелой почечной вазоконстрикции со снижением уровня клубочковой фильтрации (КФ).
Лица с гепаторенальным синдромом в большинстве случаев имеют конечные стадии болезни печени (MELD) и высокие баллы по шкале Чайлд-Пью с низким артериальным давлением, низким содержанием натрия в сыворотке и задерживанием натрия с мочой.

Креатинин сыворотки повышается и определяет HRS, но он, как правило, ниже, чем у больных о. почечной недостаточностью без цирроза, в связи с сокращением мышечной массы и низким эндогенным производством креатинина при циррозе. Есть 2 типа гепаторенального синдрома, как ранее было определено Международным клубом асцита. При типе 1 HRS почечная функция стремительно ухудшается с увеличением сывороточного креатинина более 2,5мг/дл меньше, чем за 2 недели. Этот тип HRS, если он не лечится, связан с очень плохим прогнозом с медианой времени выживаемости 2 недели. Тип 2 гепаторенального синдрома характеризуется постоянным ухудшением функции почек и уровня сыв. креатинина, который, как правило, колеблется 1,5-2,5 мг / дл. Большинство больных с типом 2 гепаторенального синдрома имеют выживаемость 6 месяцев, если нет трансплантации. Тип 1 гепаторенального синдрома может развиваться стихийно, но во многих случаях она вызвана бактериальными инфекциями, такими как, например, спонтанный бактериальный перитонит (СБП) или сепсис, о. алкогольным гепатитом, а также объемным парацентезом без введения альбумина. Бактериальные инфекции и СБП связаны с типом 1 гепаторенального синдрома примерно в 30-33% случаев. Объемный парацентез (> 5 литров) без введения альбумина может вызвать развитие типа 1 гепаторенального синдрома почти в 15-20% случаев. Почечная недостаточность может возникнуть у 10% больных с циррозом с желудочно-кишечными кровотечениями, но в большинстве случаев это объясняется о. тубулярным некрозом, а не гепаторенальным синдромом.

Патогенез

Основной характеристикой гепаторенального синдрома является наличие почечной вазоконстрикции. Эта вазоконстрикция происходит у пациентов на конечных стадиях цирроза и асцита, являясь следствием непрерывного процесса, включающего несколько механизмов, в том числе системных изменений в артериальном кровообращении, увеличении портального давления, нарушении сердечной функции, активации системных и почечных вазоконстрикторных факторов, которые действуют на почечную циркуляцию и приводят к почечной недостаточности (функциональной) без гистологического повреждения почек. Подробный обзор патогенеза гепаторенального синдрома при циррозе может быть найден в другом обзоре.

Клинические признаки и диагностика.

Нет каких-либо специфических клинических признаков HRS. Большинство пациентов имеют особенности, характерные для основных заболеваний печени с гипербилирубинемией, повышенным протромбиновым временем, тромбоцитопенией, печеночной энцефалопатией, гипоальбуминемией, а также объемным асцитом. Кроме того пациенты имеют низкое артериальное давление и снижение системного сосудистого сопротивления. Почечная недостаточность при HRS часто, но не всегда, связана с серьезной олигурией (объем мочи <500 мл/24 часов), задержкой натрия с мочой (<10 meq / L натрий мочи), и гипонатриемией (натрий в сыворотке <130 мг-экв / л).

Диагностика гепаторенального синдрома основывается на конкретных клинических критериях, которые направлены на исключение других этиологич. причин возникновения почечной недостаточности, которые не являются функциональными. Предлагаемые диагностические критерии были недавно пересмотрены Международным клубом асцита. Эти критерии несколько отличаются от ранее определенных в 1996 году критериев. Основные различия заключаются в том, что :

1 / Почечная недостаточность с постоянной бактериальной инфекцией, но в отсутствие септического шока, считается гепаторенальным с-мом,

2 / Введение плазмы должны выполняться с альбумином, а не физиологическим раствором,

3 / Малые диагностические критерии были сняты, поскольку они имели малое диагностическое значение для гепаторенального синдрома.

Наиболее распространенные этиологические причины возникновения почечной недостаточности при циррозе, которые должны быть исключены до проведения диагностики гепаторенального синдрома, включают преренальную почечную недостаточность, о. тубулярный некроз вторичный к шоку, лекарственную почечную недостаточность (в основном, не из-за НПВС или аминогликозидов) и гломерулопатии у пациентов с вирусным гепатитом или алкогольным гепатитом.

Предупреждение

У пациентов с СПР внутривенное введение альбумина (доза -1,5 г / кг - диагностика инфекции, 1 г / кг по истечению 48 часов) предотвращает развитие гепаторенального с-ма, поскольку это препятствует повышению артериальной органной вазодилятации, вызванной инфекцией, которая еще больше сокращает эффективный артериальный кровоток с дополнительной активацией вазоконстрикторных систем (7). В одном из исследований, распространенность гепаторенального с-ма у пациентов с СБП без введения альбумина составила 33%, и только 10% при введении альбумина. Кроме того, смертность была меньше у тех, кто получает альбумин (10%) против тех, кто не получает альбумин (29%). Несмотря на эти выводы, необходимо больше исследований для того, чтобы определить оптимальную дозу альбумина в этой ситуации. Другие плазменные заменители, такие как внутривенный гидроксиэтилкрахмал не являются эффективными с точки зрения предупреждения почечной недостаточности в условиях СБП. Другая стратегия использует для предотвращения гепаторенального синдрома ингибирование цитокинов, связанных с бактериальными продуктами, к примеру, фактор некроза опухоли-а (TNFa), или селективную деконтаминацию кишечника с целью уменьшения пагубного воздействия бактериальной транслокации на сердечно-сосудистую функцию. В одном исследовании пациентов с острыми алкогольными гепатитами, введением пентоксифиллина, анти-TNFa per os (400мг три раза/сут 1 месяц) было обнаружено снижение заболеваемости (8% - группf пентоксифиллина, по сравнению с 35% в плацебо) и смертности (24% в группе пентоксифиллина против 46% в плацебо) при гепаторенальном синдроме. Наконец, рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование применения норфлоксацина (доза 400 мг / сут) для селективной деконтаминации кишечника у пациентов с циррозом и высоким риском возникновения СБП и типа-1 гепаторенального синдрома, показало снижение заболеваемости СБП с развитием гепаторенального синдрома (14% против 28%), улучшение 6-месячной (81% против 64%) и долгосрочной выживаемости (70% против 61%) (9). В этом исследовании, положительный эффект норфлоксацина в предотвращении гепаторенального синдрома не был связан с воздействием препарата на предотвращение развития СБП. Дальнейшие исследования необходимы для дальнейшей оценки этих и других стратегий по профилактике гепаторенального синдрома при циррозе.

Ведение пациентов.

В лечении гепаторенального синдрома всегда должен приниматься во внимание тот момент, как оба типа различаются по времени течения и прогнозу. При типе 1 гепаторенального синдрома больные обязаны быть госпитализированы и быть под строгим контролем. Пациентам вводят плазму после того, как исключают другие причины возникновения почечной недостаточности. Больных с типом 2 гепаторенального с-ма можно вести как амбулаторных больных, если они не имеют осложнений. Учитывая, что пациенты часто недоедают, требуют диеты с ограничением натрия, диетолог должен также наблюдать за пациентом. Помимо обычных гематологических и биохимических анализов крови, все пациенты должны пройти диагностический парацентез для исключения СБП, исследование культуры крови осуществляется по правилам для других бактериальных инфекций. Введение диуретиков должно было прекращено, поскольку они могут ухудшить почечную недостаточность и электролитные нарушения. Наконец, вероятно, наиболее важным аспектом оказания помощи больным с гепаторенальным синдромом является выявление кандидатов на ортотопическую трансплантацию печени (OТП). У тех, которые являются кандидатами на ОТП, все усилия должны быть направлены на улучшение почечной функции в целях получения лучшего результата после трансплантации. Сейчас терапия для типа 1 HRS включает использование органных вазоконстрикторов, альбумина и TIPS. Резюме терапевтических вмешательств при гепаторенальном синдроме изложены в диаграмме 2.

Фармакологическая терапия

Наиболее важной задачей при терапии гепаторенального синдрома является ликвидация почечной недостаточности, с тем чтобы обеспечить успешный мост для ортотопической трансплантации печени с тем, чтобы уменьшить заболеваемость и уменьшить побочные эффекты посттрансплантационной медикаментозной терапии для достижения уровня выживаемости, аналогичной для пациентов без гепаторенального синдрома. Лица с гепаторенальным с-мом, которые получали терапию терлипресином и альбумином до трансплантации печени, имеют период после трансплантации и выживаемость аналогичную таковой у больных без гепаторенального синдрома, которым была проведена трансплантация печени.

Системные вазоконстрикторы с введением плазмы в настоящее время наиболее распространенная форма оказания фармакологической терапии при гепаторенальном синдроме. Эти лекарства используются в сочетании с альбумином, потому что они противостоят интенсивной вазодилятации в органной циркуляции, подавляют вазоконстрикторные эндогенные факторы, ответственные за гепаторенальный синдром. Терапия вазоконстрикторами при гепаторенальном синдроме включает аналоги вазопрессина (терлипрессин) и агонисты альфа- адренорецепторов (мидодрин и норадреналин). Опубликовано много данных по использованию внутривенного терлипрессина. Альбумин был одновременно использован с этим вазоконстриктором как средство для повышения эффективного артериального объема крови, и, соответственно, для дальнейшего подавления вазоконстрикторных эндогенных факторов (например, ренин-ангиотензин-альдостероновой сис-мы , симпатической нервной с-мы), отвечающих за почечную вазоконстрикцию. Кроме того, введение альбумина за счет расширения V циркулирующей крови может увеличить диастолическое давление и сердечный выброс, который может привести к повышению эффективного V артериальной крови, что ведет к улучшению уровня клубочковой фильтрации.

Терлипрессин

Терлипрессин- синтетический аналог вазопрессина с более высоким уровнем безопасности и профилем эффективности, чем у вазопрессина и орнипрессина, который успешно использовался в прошлом десятилетии, рандомизированные и нерандомизированные исследования свидетельствуют о том, что он уменьшает почечную недостаточность при Типе 1 гепаторенального синдрома. В нерандомизированных исследованиях было показано, что использование терлипрессина и введения вв альбумина улучшает функцию почек примерно в 60-65% пациентов с типом 1 гепаторенального синдрома (6). Два последних многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований показали, что ликвидация гепаторенального синдрома, согласно одним и тем же критериям, была достигнута в 34% и 44% пациентов, получающих терлипрессин и альбумин (10,11). В одном исследовании (Североамериканское исследование) 112 пациентов, больные были рандомизированны для получения терлипрессина (lмг/6ч) и альбумина или плацебо пока кровень креатинина снизился до <1,5 мг / дл в 2 измерениях через 48 часов или до 14 дней (10). Ликвидация гепаторенального синдрома была достигнута в 34% в группе терлипрессина против 13% - плацебо группа (р = 0.008). В целом выживаемость и свободная трансплантационная выживаемость были схожими между обеими группами. В другом исследовании (исследование TAHRS) 46 пациентов с циррозом и гепаторенальным синдромом были рандомизированны для получения терлипрессина (1 мг/4ч) и альбумина (доза 1 г/кг до 40 г / сут) (N = 23 ) или монотерапии альбумином (N = 23) в течение до 15 дней. Улучшение почечной функции имели место в 44% в группе терлипрессина по сравнению с 9% в группе монотерапии альбумином (р = 0.017). Независимыми прогностическими факторами ответа на терапию были: базовый объем мочи, сывороточный креатинин, количество лейкоцитов и назначенное лечение. Несмотря на то, что 3-месячная выживаемость не значительно отличалась между двумя группами, улучшение почечной функции было связанно с более продолжительной выживаемостью у респондеров по сравнению с нереспондерами. Независимыми прогностическими факторами 3-месячной выживаемости были: базовый показатель по MELD и ответ на терапию. Результаты этих двух исследований указывают на то, что терлипрессин и альбумин улучшают ф-цию почек у больных с гепаторенальным с-мом, но в процентном отношении ниже (34-44%), чем сообщалось ранее в нерандомизированных исследованиях (60-65%). Причина этого расхождения не ясна, но может быть связана отсутствием рандомизации и слепого контроля. Доза терлипрессина колеблется до 1 мг каждые 5-6 часов с поэтапным увеличением до дозы 1,5 мг каждые 5-6 часов каждые 3 дня , если значительное снижение уровня сыв. креатинина (> 25% уровня до лечения или > 1 мг / дл) не было отмечено в ходе каждого 3-дневныго срока. Рекомендуемая сут. доза альбумина - 1 г/кг до 30-40 г/ сут. В большинстве случаев улучшение почечной функции начинается на 5 - 6 день. Конечной точкой лечения является снижение сыв. креатинина в 1,5 мг/дл, в целом на это уходит от 1 до 2 недель. Повторения гепаторенального синдрома типа 1 после прекращения лечения (терлипрессин и альбумин) составляет от 5% до 15%. Повторный курс терлипрессина с альбумином, как правило, эффективно снижает уровень сыв. креатинина. Хотя терлипрессин имеет более лучший профиль безопасности, чем другие аналоги вазопрессина, побочные эффекты на ССС, в том числе ишемия миокарда, аритмии, ишемия кишечника или перегрузки системы кровообращения были зарегистрированы при применении терлипрессина. Таким образом, у лиц с гепаторенальным с-мом, которые принимают терлипрессин, следует внимательно проводить кардиологический мониторинг в идеале в палатах полу-интенсивной или интенсивной терапии, и при появлении нарушений в сердечно-сосудистой системе применение терлипрессина должно быть прекращено незамедлительно.

Мидодрин, октретид и норадреналин.

Использование мидодрина (агониста альфа-адренорецепторов) в комбинации с октретидом и альбумином также улучшает ф-цию почек у лицв с циррозом и гепаторенальным синдромом. Тем не менее, имеющиеся данные пока ограничены небольшим количеством исследований, в общей сложности менее 80 пациентов. В этих исследованиях было показано улучшение функции почек и уровня клубочковой фильтрации с супрессией ренина, альдостерона и норадреналина до нормального или почти нормального уровня в 80% случаев.

Интересно, что другое исследование показало, что октретид является неэффективным при введении в качестве монотерапии. Непрерывное введение норадреналина (1-3 мг / час) в течение 5 дней в сочетании с вв введением альбумина привело к значительному улучшению почечной функции в небольшой группе пациентов с циррозом и гепаторенальным синдромом типа 1. Еще одно небольшое исследование показало, что норадреналин был эффективным и безопасным, как терлипрессин, у лиц с гепаторенальным с-мом. К сожалению, не хватает информации по этим терапевтическим схемам для гепаторенального синдрома и, несмотря на тот факт, что имеющиеся данные выглядят многообещающими, необходимы более крупные и контролируемые исследования для определения их роль в фармакологической терапии гепаторенального синдрома.

Нефармакологическая терапия.

Трансплантация печени.

Метод является лечением выбора для лиц с гепаторенальным синдромом. Выживаемость пациентов с циррозом и гепаторенальным синдромом, которым была проведена трансплантация печени, составляет 60% в течение трех лет, хотя присутствие гепаторенального синдрома связано с ростом заболеваемости и ранней смертности после пересадки печени. В самом деле, больные с гепаторенальным с-мом, которым была проведена трансплантация, имеют больше осложнений, проводят большее количество дней в реанимационном отделении, и имеют более высокую смертность в условиях больницы, чем пациенты с трансплантацией печени без гепаторенального синдрома. Трансплантация печени для типа 1 гепаторенального синдрома ограничивается тем фактом, что многие больные умирают, не дожив до операции, поскольку имеют низкую выживаемость, а также из-за длительного время ожидания в большинстве центров. Таким образом, поскольку пациенты с Тип 1 гепаторенального синдрома имеют очень плохие прогнозы, данной группе больных должно быть уделено больше внимания для трансплантации печени. В связи с тем, что пациенты типа 1 гепаторенального синдрома имеют высокие баллы по MELD, использование шкалы MELD, как система для выделения пациентов для трансплантации печени, может сократить смертность в очереди ожидания и улучшить применение трансплантации печени у этих пациентов. По сути, использование шкалы MELD в Соединенных Штатах, поставило лиц с гепаторенальным синдромом на более высокий уровень приоритета для трансплантации печени в связи с тем, что креатинин является сильной переменной в математической модели. Кроме того, MELD шкала дает хорошую оценку прогноза у пациентов с типом 2 гепаторенального синдрома. С другой стороны, пациенты с типом 1 гепаторенального синдрома, ожидающие трансплантацию печени, проходят терапию гепаторенального синдрома, направленное на улучшение функции почек перед трансплантацией. В самом деле, исследование небольшого числа лиц с гепаторенальным синдромом относительно применения вазоконстрикторов до трансплантации печени показало, что лица с гепаторенальным синдромом, которые отреагировали на терапию, имели результаты после трансплантации, которые не отличались от таковых у пациентов с трансплантацией без гепаторенального синдрома. Использование комбинированной трансплантации печень-почки у лиц с гепаторенальным с-мом, как было сообщено, не улучшает общие результаты, полученные при трансплантации печени, повышает использование почек и, следовательно, не должна быть рекомендована.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Два неконтролируемых исследования свидетельствуют о том, что TIPS может улучшить функцию почек и ур-нь клубочковой фильтрации, а также снижает акт. ренин-ангиотензиновой системы и симпатической НС у пациентов с циррозом и типом 1 гепаторенального синдрома (13,14). Улучшение почечной функции после использования TIPS в одиночку идет медленно и является успешным примерно в 60% больных. Средняя выживаемость после TIPS у пациентов с типом 1 гепаторенального синдрома колеблется от двух до четырех месяцев. Исследования по оценке использования TIPS

Тэги: врач, гастроэнтерология, статья
Постоянная ссылка

Рефрактерный асцит

2012-09-21 15:25:00 (читать в оригинале)

Асцитическая жидкость должна быть исследована с целью исключения СБП, особенно у пациентов с признаками инфекции, абдоминальной болью, энцефалопатией или какими-либо необъяснимыми осложнениями цирроза. Количество нейтрофилов в асцитической жидкости больше, чем 250 клеток / мм3 является диагностическим критерием СБП.
СБП и гепаторенальный синдром должны быть предотвращены при возможности.
В случае цирроза должны быть ликвидированы прежде всего алкоголизм и вирусный гепатит. На самом деле, значительное улучшение функции печени при разрешении асцита можно наблюдать у некоторых пациентов после воздержания алкоголя или противовирусной терапии.

Пациенты должны быть на диете с низким содержанием натрия (1200-1500 мг), поскольку было доказано, что это содействует ликвидации асцита и повторной задержке жидкости в брюшной полости. Применение диуретиков должно быть прекращено, если нет существенной экскреции натрия с мочой (<30 ммоль / сутки).

Конкретные меры.
В настоящее время к терапевтическим стратегиям для рефрактерного асцита относятся, главным образом, три процедуры:
1. Трансплантация печени
2. Парацентез
3. Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (TIPS)

Трансплантация печени.
Любого пациента с циррозом и асцитом следует считать потенциальным кандидатом на трансплантацию печени. Рефрактерный асцит указывает на серьезное заболевание печени. У пациентов с рефрактерным асцитом, 5 - летняя выживаемость ниже 30% по сравнению с 80% после трансплантации печени. Момент, когда пациент должен быть причислен к категории на пересадку печени, в значительной степени зависит от местных факторов, в частности время для ожидания пересадки печени. Тем не менее, поскольку прогнозы у таких пациентов являются крайне неблагоприятными, трансплантация печени должна быть указана до развития осложнений.

Парацентез.
На сегодняшний день стандартом терапии для пациентов с рефрактерным асцитом в большинстве случаев является парацентез. Парацентез быстро ликвидирует растяжение брюшной полости, уменьшает боль и дискомфорт. Он может проводиться в амбулаторных условиях. Тем не менее, он не влияет на портальную гипертензию и механизмы накопления жидкости. Таким образом, наблюдается, как правило,повторение асцита. Кроме того, большой объем жидкости, удаленной при парацентезе, индуцирует изменения кровообращения и характеризуется заметным повышением альдостерона и активности ренина плазмы. Кровеносные дисфункции после удаления большого объема жидкости при парацентезе связаны с высоким риском гипонатриемии, гепаторенального синдрома и сокращения выживаемости. Такое ухудшение функции кровообращения встречается у 60-70% пациентов с парацентезом без введения адекватных объемов плазмы, у 30-40% пациентов с парацентезом и последующим введением адекватных объемов плазмы с синтетическими плазменными заменителями и только у 18% пациентов с парацентезом, введением адекватных объемов плазмы и альбумина. Распространенность сосудистой дисфункции также зависит от объема жидкости, который удаляется. Поэтому, рекомендуется проводить введение альбумина в тех случаях, когда объем удаляемой жидкости больше 5 литров (8г белка на литр).При парацентезе объемом менее 5 литров могут быть использованы синтетические заменители плазмы.
Другие острые осложнения парацентеза имеют спорадический характер и крайне редки при надлежащем и тщательном выполнении процедуры.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).

TIPSработает в качестве портокавального шунта. TIPSпрепятствует формированию асцита путем снижения портального давления, подавляет эндогенную вазоконстрикторную систему, улучшает почечную перфузию и уровень гломерулярной фильтрации. Кроме того, TIPS вызывает декомпрессию органной и печеночной микроциркуляции, ведущие к уменьшению формирования лимфы. Показания к этой процедуре перечислены в таблице 2. Ряд экспериментальных неконтролируемых исследований предложили, что TIPS является эффективным в лечении рефрактерного асцита и гидроторакса у больных с циррозом. Были выполнены пять рандомизированных исследований с целью сравнения TIPS и парацентеза в лечении рефрактерного асцита. Все эти исследования ясно показали, что TIPS является более эффективным, чем парацентез в предотвращении повторения асцита даже в тех случаях, когда вливание альбумина происходит систематически и связанно с парацентезом. Однако, у пациентов с TIPS, как было установлено, имеется повышенный риск энцефалопатии. В большинстве случаев пациенты с энцефалопатией отвечают на медицинское лечение. Только некоторым пациентам с хронической энцефалопатией возникает необходимость уменьшения диаметра стента. Результаты в отношении выживаемости были противоречивые в различных сообщениях. Первое исследование, проведенное D Lebrec и др. в 1996 году, включало очень небольшое число пациентов и показало высокий уровень смертности в группе TIPS для пациентов класса C по Child. Два исследования показали улучшение выживаемости пациентов, которым проведено TIPS, а двум другим не удалось показать какие-либо различия между двумя группами. Пять мета-анализов были опубликованы. Первые четыре обнаружили тот же результат: TIPSявляется более эффективным в предотвращении повторения асцита, но риск энцефалопатии возрастает и выживаемость остается без изменений по сравнению с парацентезом, при котором эвакуируются большие объемы жидкости. В целом, можно при необходимости пролечить 2-3 пациентов TIPSвместо парацентеза для предотвращения одного эпизода асцита, в то время как эпизод энцефалопатии встречается у каждого 6 пациента, у которых использовался TIPS.
Совсем недавно опубликован мета-анализ, выполненный F Salerno и др. включает 4 рандомизированных контролируемых исследований, объединяя 305 пациентов, и дает некоторые дополнительные данные, извлеченные из индивидуальных данных. Основная конечная точка этого мета-анализа - смерть от любой причины до пересадки печени (свободная трансплантационная выживаемость). Вероятность выживания трансплантата была лучше у пациентов с TIPS, чем в группе парацентеза: 63% и 52% в течении одного года , 49% и 35% в течении 2-х лет, соответственно. Параметры, связанные со смертностью, - более пожилой возраст, более высокий уровень билирубина, более низкая концентрация натрия в плазме. Связанные с печенью смерть и энцефалопатия, были также проанализированы в трех исследованиях. Общий риск осложнений портальной гипертензии был значительно выше в группе парацентеза (28%), чем в группе TIPS (15%). TIPSне излечивает печеночную недостаточность, а улучшение выживаемости может наблюдаться в результате уменьшения угрожающих жизни осложнений, таких как спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром или кровотечение из варикознорасширенных вен. Наконец, в этом мета-анализе было показано, что риск возникновения первого эпизода энцефалопатии или первого эпизода тяжелой энцефалопатии не отличается у двух групп. Вместе с тем, среднее количество эпизодов на одного пациента было увеличено в группе TIPS по сравнению с группой парацентеза. В настоящее время это основной недостаток TIPS. Тем не менее, следует отметить, что почти 40% пациентов, включенных в эти исследования, имели легкую энцефалопатию до начала процедуры. Лучший отбор больных может привести к снижению риска энцефалопатии после TIPS.

Тэги: врач, гастроэнтерология, статья
Постоянная ссылка

О сайте

2012-09-21 15:08:00 (читать в оригинале)

Здравствуйте!!

О себе…
Меня зовут Елена.

Образование:

2001 - 2007 - Крымский государственный медицинский университет, 1Медицинский факультет, специальность "Лечебное дело" (красный диплом).

2007-2009 - интернатура по специальности "Терапия".

2007-2009 - магистратура по специальности "Гастроэнтерология" (красный диплом). Тема работы на соискание степени магистра медицины - “СРК: нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и дисбиоз кишечника. Диагностика и методы коррекции”.

2009-2013- аспирантура по специальности "Гастроэнтерология". Тема диссертационной работы на соискание научной степени кандидата медицинских наук: “Роль предикторов фиброза и обоснование их коррекции при гепатитах разной этиологии”

Опыт работы:

2009-2010г – участковый терапевт 2 городской поликлиники г.Симферополь, АРК.

2009 - наст. вр. - сотрудник кафедры терапии и семейной медицины ФПО КГМУ им. С.И. Георгиевского.

О сайте…
Блог создан не только для медицинских работников, а для широкого круга пользователей, кому интересны вопросы здоровья, лечения, здорового образа жизни и т.д. Этот ресурс не является пособием для студентов, многая информация сознательно будет упрощена.

Связь…
Если желаете мне написать - всегда пожалуйста! Мой e-mail aleandreeva1@gmail.com или воспользоваться формой обратной связи, которую можно найти внизу страницы. Буде ждать ваших вопросов и комментариев.

Тэги: сайт
Постоянная ссылка

Печеночная энцефалопатия

2012-09-21 14:25:00 (читать в оригинале)

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - психоневрологическое проявление заболевания печени, включающая целый спектр проявлений, начиная от минимальных психоневрологических нарушений до комы.

ПЭ характеризуется патологическим отеком мозга. Клетки, которые участвуют в патогенезе,- астроциты, но недавние исследования стали указывать на другие типы клеток, такие как эндотелий, нейроны, микроглия, которые могут также быть задействованы. В начальных стадиях хронической печеночной недостаточности отек головного мозга может быть серьезным, и не отличим от такового при острой печеночной недостаточности.

Патогенез по-прежнему остается спорным, однако роль аммиака была подтверждена в исследованиях на протяжении последних 100 лет. Совсем недавно, исследования указали на сильную связь с гипераммониемией вследствие дисфункции печени и наличия инфекции / воспаления в патогенезе печеночной энцефалопатии, при острой печеночной недостаточности, циррозе печени, и совсем недавно, при остром начале хронической печеночной недостаточности. Таким образом, лечение ПЭ направлены на целевые патофизиологические механизмы с клиническими исследованиями, направленными на уменьшение содержания аммиака. Настоящий обзор будет сосредоточен на лечении ПЭ, связанной с циррозом. При ПЭ необходимо отметить следующие мероприятия, которые модулируют воспалительный ответ, такие как, например, переохлаждения, а также использование индометацина (циклооксигеназный путь), альбумина и диализа (свободные радикалы, свободные металлы), и пробиотиков (эндотоксин). В настоящее время нет специфического лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом. В данной статье основное внимание уделяется недавним исследованиям, которые показывают, что метаболизм аммиака является сложным и включает в себя несколько органов, обеспечивая основу новых подходов к снижению содержания аммиака у больных с циррозом.

Аммиак и аминокислотный метаболизм при печеночной недостаточности
Взаимосвязь между содержанием аммиака и аминокислотным метаболизмом при печеночной энцефалопатии не ограничивается мозгом. Существует доказательство более широкого распространения нарушений в метаболизме аммиака и глютамина при печеночной энцефалопатии. Глутамин может участвовать в редукции повышенного содержания аммиака в сочетании с глутаматом через глутаминсинтетазу или глутаминазу. Очевидно, что доминирующее расположение этих ферментов и их восходящее или нисходящее регулирование могут оказать существенное влияние на циркулирующие уровни аммиака. Последние данные подчеркивают важность внутриорганного аммиака и аминокислотного метаболизма в этом процессе.

Внутриорганный аммиак и аминокислотный метаболизм при печеночной недостаточности.
Кишечник: Хотя, традиционные гипотезы поддерживают идею о том, что аммиак, который продуцируется в кишечнике при бактериальном распаде белков, недавние исследования поддерживают мнение о том, что значительная часть кишечного аммиака продуцируется метаболически. Циркулирующий глутамин захватывается энтероцитами (особенно в тощей кишке и подвздошной кишке) в виде глутамата и аммиака в результате действия фосфат активированной глутаминазы в энтероцитах. Кишечный аммиак поступает в печень через портальную вену. С целью действия на этот орган назначается лактулоза и диетическое ограничение белка. Последние исследования ставят под сомнение обоснованность такого подхода.
Лактулоза при печеночной энцефалопатии.: Традиционно, толстая кишка рассматривалась в качестве основного места производства аммиака и лактулоза была стандартом в терапии. Ее применение было вызвано исследованиями о том, что кишечная бактериальная флора является основным источником продукции аммиака в организме. Кишечные бактерии продуцируют аммиак путем расщепления мочевины и, возможно, аминокислот. Исходя из этого, были проведены два исследования с изучением неомицина и лактулозы, которая была введена в качестве более безопасной альтернативы.По результатам данных исследований эффективность лактулозы и неомицина рассматриваться одинаково. Поэтому на протяжении более 25 лет, не поглощаемые дисахариды были рассмотрены в качестве первой линии терапии для печеночной энцефалопатии.

В недавно опубликованом систематическом обзоре рандомицированных исследований неабсорбируемых сахаридов (лактулоза / лактилол) при печеночной энцефалопатии, Als-Nielson и др.. сделали вывод, что на данный момент имеется недостаточно данных рекомендовать или опровергнуть использование неабсорбируемых дисахаридов при печеночной энцефалопатии. По сравнению с плацебо, лактулоза / лактилол не имеет значительного влияния на смертность. Только исследования низкого качества у пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией обнаружили, что лактулоза оказывает положительное воздействие, не подтвержденное психометрическими тестами. Кроме того, хотя было показано, что лактулоза / лактилол были хуже антибиотиков, таких как neomycin и rifamixin, не обнаружено различий в снижении риска и понижении концентрации аммиака в крови, не было существенных различий и в смертности.

Этот обзор имеет ряд важных последствий и дает возможность сделать вывод, что непоглощаемые дисахариды были внедрены в клиническую практику без соответствующей доказательной базы. Кроме того, большинство рандомизированных исследований новых методов лечения печеночной энцефалопатии используют лактулозу.

Ограничение белков при печеночной энцефалопатии: Исторически сложилось так, что ограничение белка в лечении печеночной энцефалопатии было основано на неконтролируемых отдельных исследованиях. Это находится в прямой оппозиции к тому, что при циррозе повышение белка требуется для поддержания позитивного баланса азота и лечения недостаточности питания, которая особенно распространена среди пациентов с алкогольными заболеваниями печени. Несмотря на отсутствие прочной доказательной базы, до настоящего времени нет рандомизированных исследований, в которых пациенты с эпизодом печеночной энцефалопатии были рандомизированы с назначением различных количеств белка в рационе. Cordoba et al показали на 20 пациентах с циррозом, госпитализированных с эпизодом печеночной энцефалопатии, что диета с нормальным содержанием белков может быть в ведении таких больных безопасной. У десяти пациентов была использована диета с ограничением белка с постепенным увеличением дозы, в то время как 10 использовали нормальную белковую диету (1.2g/kg/day). Первая группа ( с низкобелковой диетой) не получала белка в течение первых 3 дней, увеличивая поступление белка каждые 3 дня до 1,2 г / кг / сут в течение последних 2 дней. Обе группы получили одинаковое количество калорий (30 ккал / кг / сут). Белковый метаболизм был изучен на 2 и 14 день методом с введением глицин-N15 и показал, что синтез белка был аналогичен у двух групп пациентов, однако распад белка был выше в группе с низкобелковой диетой. Отсутствие каких-либо существенных различий между двумя группами при печеночной энцефалопатии дает возможность исследователям решительно выступать против ограничения белка у больных печеночной энцефалопатией.

Печень: Как правило, аммиак превращается в мочевину при нормальном функционировании печени. В больной печени нарушение мочевинного цикла приводит к увеличению уровня циркулирующего аммиака. Печень является местом деятельности глутаминазы, особенно в перипортальных гепатоцитах. Глутаминаза гепатоцитов также активируется аммиаком, а это может быть связано с местонахождением ферментов мочевинного цикла в клетках. Перивенозные гепатоциты имеют глутаминсинтетазу. Исследования превращения аммиака в гепато- органном регионе у здоровых добровольцев показывают, что эти ферменты могут действовать согласованно, легко реагируя на стремительные изменения системных уровней аммиака; когда печеночно- венозные уровни аммиака были 20-40 мм, приток аммиака был нулевым . В отличие от этого, у пациентов с острой печеночной недостаточностью было показано увеличение притока аммиака на фоне значительного повышения печеночно-венозного уровня аммиака.

Почки: Обмен веществ почками также играет определенную роль в гомеостазе аммиака, в котором почки могут служить для производства и удаления аммиака, так как имеют глутаминсинтетазу и глутаминазу. Относительное значение этих ферментов зависит от уровня аммиака в крови; при печеночной недостаточности почки только удаляют аммиак. Кроме того, вклад почек осуществляется путем присутствия других факторов, влияющих на функции (например, мочегонная терапия и гепаторенальный синдром). В последнее время исследования больных с циррозом показали, что почки являются важной целью. Прогрессирование цирроза приводит к значительному увеличению почечной экскреции аммиака, уменьшая плазменую концентрацию аммиака. Было показано, что для улучшения психического состояния больных почки могут играть определенную роль.

Мышцы: В скелетной мышце уровень глутамин синтетазы, как правило, низкий, но при печеночной недостаточности экспрессия белков и активность глутамин синтетазы регулируется.Cкелетная мышца в связи с ее массой может быть альтернативной целью терапии, направленной на детоксикацию аммиака. Поэтому, предоставляя мышце глутамат, теоретически можно увеличить приток глутамина к мышце. Так как глутамат не транспортируется в мышечные клетки легко, глутамат может быть доставлен к мышце как L-орнитин. Эта концепция была доказана в исследованиях L-орнитин L-аспартата (ЛОЛА), который представляет собой 2 аминокислоты. Они являются промежуточными и повышают доступность субстрата (глутамат) для синтеза глютамина. Введение животным с острой печеночной недостаточностью привело к уменьшению жидкости в головном мозге, у людей было отмечено улучшение печеночной энцефалопатии по сравнению с контролем. Тем не менее, ряд клинических исследований лекарств при печеночной энцефалопатии не были опубликованы и остаются в архивах компании, производстводящей L-орнитин L-аспартата.

Тэги: врач, гастроэнтерология, статья
Постоянная ссылка

Лекарства от повышенного давления оказались вредными для человека

2012-09-20 15:47:00 (читать в оригинале)

Одни из наиболее популярных лекарств от гипертонии, как выяснилось, могут приводить к фатальному повышению кожной чувствительности. Воздействие ультрафиолетовых солнечных лучей при этом угрожает развитием онкологии губ, особенно человеку со светлой кожей. К таким заключительным выводам пришли ученые из США.

Данные эффекты были изучены на примере почти 700 онкобольных и свыше 23000 здоровых людей. Исследователи подтвердили: онкологические больные длительный период пользовались препаратами от повышенного давления.

Связано это с тем, что фоточувствительные лекарственные препараты вроде нифедипина и гидрохлоротиазида способны поглощать энергию ультрафиолета, при этом происходит высвобождение электронов (свободных радикалов), которые повреждают цепочки ДНК и активируют воспалительные процессы.

Тэги: новость
Постоянная ссылка

Страницы: 1 2 3 4 5

Блограйдеров
14514

Блогов
219965
(+0 сегодня)

Сообществ
1311
(+0 сегодня)

Рыбалка
по среднему баллу (5.00) в категории «Спорт»

Категория «Здоровье»

Взлеты Топ 5


+683	755	Свой Секс Шоп - обзоры, мнения, отзывы, обсуждения магазинов инт
+665	862	Компания "Элис-Опт"
+631	706	pogovorim
+627	707	Дневник Прохорова Юрия
+627	769	Женские Заморочки

Падения Топ 5


-1	220	Зона Амазонки
-3	8	Blue_cat
-3	303	Книга о счастье!
-5	259	Юлия Пономарева
-5	4	Антон Антонец

Загрузка...

BlogRider.ru не имеет отношения к публикуемым в записях блогов материалам. Все записи
взяты из открытых общедоступных источников и являются собственностью их авторов.