| Сегодня 12 июня, четверг |
      |
  
|
  
Какой рейтинг вас больше интересует?
|
Рефрактерный асцит2012-09-21 15:25:00 (читать в оригинале) Асцитическая жидкость должна быть исследована с целью исключения СБП, особенно у пациентов с признаками инфекции, абдоминальной болью, энцефалопатией или какими-либо необъяснимыми осложнениями цирроза. Количество нейтрофилов в асцитической жидкости больше, чем 250 клеток / мм3 является диагностическим критерием СБП. СБП и гепаторенальный синдром должны быть предотвращены при возможности. В случае цирроза должны быть ликвидированы прежде всего алкоголизм и вирусный гепатит. На самом деле, значительное улучшение функции печени при разрешении асцита можно наблюдать у некоторых пациентов после воздержания алкоголя или противовирусной терапии. Пациенты должны быть на диете с низким содержанием натрия (1200-1500 мг), поскольку было доказано, что это содействует ликвидации асцита и повторной задержке жидкости в брюшной полости. Применение диуретиков должно быть прекращено, если нет существенной экскреции натрия с мочой (<30 ммоль / сутки). Конкретные меры. В настоящее время к терапевтическим стратегиям для рефрактерного асцита относятся, главным образом, три процедуры: 1. Трансплантация печени 2. Парацентез 3. Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (TIPS) Трансплантация печени. Любого пациента с циррозом и асцитом следует считать потенциальным кандидатом на трансплантацию печени. Рефрактерный асцит указывает на серьезное заболевание печени. У пациентов с рефрактерным асцитом, 5 - летняя выживаемость ниже 30% по сравнению с 80% после трансплантации печени. Момент, когда пациент должен быть причислен к категории на пересадку печени, в значительной степени зависит от местных факторов, в частности время для ожидания пересадки печени. Тем не менее, поскольку прогнозы у таких пациентов являются крайне неблагоприятными, трансплантация печени должна быть указана до развития осложнений. Парацентез. На сегодняшний день стандартом терапии для пациентов с рефрактерным асцитом в большинстве случаев является парацентез. Парацентез быстро ликвидирует растяжение брюшной полости, уменьшает боль и дискомфорт. Он может проводиться в амбулаторных условиях. Тем не менее, он не влияет на портальную гипертензию и механизмы накопления жидкости. Таким образом, наблюдается, как правило,повторение асцита. Кроме того, большой объем жидкости, удаленной при парацентезе, индуцирует изменения кровообращения и характеризуется заметным повышением альдостерона и активности ренина плазмы. Кровеносные дисфункции после удаления большого объема жидкости при парацентезе связаны с высоким риском гипонатриемии, гепаторенального синдрома и сокращения выживаемости. Такое ухудшение функции кровообращения встречается у 60-70% пациентов с парацентезом без введения адекватных объемов плазмы, у 30-40% пациентов с парацентезом и последующим введением адекватных объемов плазмы с синтетическими плазменными заменителями и только у 18% пациентов с парацентезом, введением адекватных объемов плазмы и альбумина. Распространенность сосудистой дисфункции также зависит от объема жидкости, который удаляется. Поэтому, рекомендуется проводить введение альбумина в тех случаях, когда объем удаляемой жидкости больше 5 литров (8г белка на литр).При парацентезе объемом менее 5 литров могут быть использованы синтетические заменители плазмы. Другие острые осложнения парацентеза имеют спорадический характер и крайне редки при надлежащем и тщательном выполнении процедуры. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). TIPSработает в качестве портокавального шунта. TIPSпрепятствует формированию асцита путем снижения портального давления, подавляет эндогенную вазоконстрикторную систему, улучшает почечную перфузию и уровень гломерулярной фильтрации. Кроме того, TIPS вызывает декомпрессию органной и печеночной микроциркуляции, ведущие к уменьшению формирования лимфы. Показания к этой процедуре перечислены в таблице 2. Ряд экспериментальных неконтролируемых исследований предложили, что TIPS является эффективным в лечении рефрактерного асцита и гидроторакса у больных с циррозом. Были выполнены пять рандомизированных исследований с целью сравнения TIPS и парацентеза в лечении рефрактерного асцита. Все эти исследования ясно показали, что TIPS является более эффективным, чем парацентез в предотвращении повторения асцита даже в тех случаях, когда вливание альбумина происходит систематически и связанно с парацентезом. Однако, у пациентов с TIPS, как было установлено, имеется повышенный риск энцефалопатии. В большинстве случаев пациенты с энцефалопатией отвечают на медицинское лечение. Только некоторым пациентам с хронической энцефалопатией возникает необходимость уменьшения диаметра стента. Результаты в отношении выживаемости были противоречивые в различных сообщениях. Первое исследование, проведенное D Lebrec и др. в 1996 году, включало очень небольшое число пациентов и показало высокий уровень смертности в группе TIPS для пациентов класса C по Child. Два исследования показали улучшение выживаемости пациентов, которым проведено TIPS, а двум другим не удалось показать какие-либо различия между двумя группами. Пять мета-анализов были опубликованы. Первые четыре обнаружили тот же результат: TIPSявляется более эффективным в предотвращении повторения асцита, но риск энцефалопатии возрастает и выживаемость остается без изменений по сравнению с парацентезом, при котором эвакуируются большие объемы жидкости. В целом, можно при необходимости пролечить 2-3 пациентов TIPSвместо парацентеза для предотвращения одного эпизода асцита, в то время как эпизод энцефалопатии встречается у каждого 6 пациента, у которых использовался TIPS. Совсем недавно опубликован мета-анализ, выполненный F Salerno и др. включает 4 рандомизированных контролируемых исследований, объединяя 305 пациентов, и дает некоторые дополнительные данные, извлеченные из индивидуальных данных. Основная конечная точка этого мета-анализа - смерть от любой причины до пересадки печени (свободная трансплантационная выживаемость). Вероятность выживания трансплантата была лучше у пациентов с TIPS, чем в группе парацентеза: 63% и 52% в течении одного года , 49% и 35% в течении 2-х лет, соответственно. Параметры, связанные со смертностью, - более пожилой возраст, более высокий уровень билирубина, более низкая концентрация натрия в плазме. Связанные с печенью смерть и энцефалопатия, были также проанализированы в трех исследованиях. Общий риск осложнений портальной гипертензии был значительно выше в группе парацентеза (28%), чем в группе TIPS (15%). TIPSне излечивает печеночную недостаточность, а улучшение выживаемости может наблюдаться в результате уменьшения угрожающих жизни осложнений, таких как спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром или кровотечение из варикознорасширенных вен. Наконец, в этом мета-анализе было показано, что риск возникновения первого эпизода энцефалопатии или первого эпизода тяжелой энцефалопатии не отличается у двух групп. Вместе с тем, среднее количество эпизодов на одного пациента было увеличено в группе TIPS по сравнению с группой парацентеза. В настоящее время это основной недостаток TIPS. Тем не менее, следует отметить, что почти 40% пациентов, включенных в эти исследования, имели легкую энцефалопатию до начала процедуры. Лучший отбор больных может привести к снижению риска энцефалопатии после TIPS. 
|
  
Категория «Истории»
Взлеты Топ 5
Падения Топ 5
Популярные за сутки
|
Загрузка...
BlogRider.ru не имеет отношения к публикуемым в записях блогов материалам. Все записи
взяты из открытых общедоступных источников и являются собственностью их авторов.
взяты из открытых общедоступных источников и являются собственностью их авторов.